介護保険負担限度額認定申請書

低所得の方の施設等の利用が困難にならないよう、「施設サービス」及び「ショートステイ」を利用した際の居住費（滞在費）及び食費は、申請することにより負担額が軽減されます。

注意：平成27年8月より、これまでの「住民税非課税世帯」という要件に加え、配偶者(別居や内縁関係も含む)の住民税課税状況やご本人及び配偶者の預貯金等も要件に加わりました。

平成28年8月より、利用者負担段階を判定する上で用いる年金収入額に、これまでの「課税年金」に加え「非課税年金」も勘案されます。

また、令和3年8月より、制度改正に伴い、サービス費の利用者負担段階と食費の負担限度額の見直しがされました。詳細は下記の関連ページをご覧ください。

認定を受けられた方は「介護保険負担限度額認定証」を施設に提示することにより、認定証記載の負担限度額を自己負担すれば利用できます。なお、基準費用額との差額は介護保険から施設に給付されます。

負担の軽減を受けるためには、申請が必要です。申請後、該当になる方には後日「介護保険負担限度額認定証」をお送りします。

（認定要件）

1. 本人及び配偶者が住民税非課税であること
2. 本人及び配偶者の預貯金等が一定額以下であること
   （令和3年7月31日までは、単身1,000万円以下、ご夫婦2,000万円以下）

（注意）令和3年8月1日より、預貯金額の要件が変更になります。詳しくは下記の関連ページをご覧ください。

• 上記申請書等
• 預貯金等の資産の金額が分かる書類の写し
  例）預貯金：全ての銀行、信用金庫等の通帳又は残高証明書
  　　　　　（銀行名、支店名、口座番号、口座名義人が分か
  　　　　　　る部分（通帳の表紙をめくった見開き部分）と
  　　　　　　最終残高及び提出日から2ヶ月前までの出入金
  　　　　　　明細がわかる部分
  　　有価証券（株式・国債・地方債・出資金等）
  　　　　　：証券会社、銀行等の口座の社名（銀行名)、支店
  　　　　　　名、口座番号、名義、最新の金額が分かる書類
  　　　負債：借用書等、金額が分かる書類

介護保険課　介護推進担当
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