介護サービス利用者負担額助成金支給申請書

次の要件を全て満たしている必要があります

1. 年齢65歳以上（介護保険第1号被保険者）の方
2. 介護保険料の所得段階が第1～3段階（住民税世帯非課税）の方、もしくは4月～7月までの間に新たに鴻巣市の第1号被保険者となり資格取得日において非課税世帯に属する方
3. 介護保険料の滞納がない方

ただし、以下のかたは対象になりません。

• 生活保護を受給されている方
• 給付制限を受けられている方

対象となるサービス

• 訪問介護
• 訪問入浴介護
• 訪問看護
• 訪問リハビリテーション
• 居宅療養管理指導
• デイサービス（通所介護）
• 通所リハビリテーション
• ショートステイ（短期入所生活介護）
• 福祉用具レンタル
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護
• 認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護

申請月の利用分から助成金支給対象となります。

• 介護保険サービス利用者負担額助成金支給申請書
• 本人の印鑑（認印）
• 振込を希望される方の通帳（ご本人及びご家族名義）

本人による申請の場合

1. 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）

代理人による申請の場合

1. 申請書下部の委任状欄の記入、又は代理権確認書類（被保険者の介護保険証等）
2. 代理人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）

郵送可

注釈）本人確認書類のコピーを添付してください。
健康保険証のコピーを添付する場合は、「記号、番号、保険者番号」が見えないよう、マスキングして添付してください。

介護保険課介護推進担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1（新館1階）
電話：048-541-1321
ファックス：048-541-1328