地域密着型サービス事業者（市外）利用申請書

地域密着型サービス事業者（市外）利用申請書（WORD：14.4KB）

　地域密着型サービスは、その市町村の被保険者が住み慣れた地域で長く生活できることを目的に整備されている為、本市に所在する地域密着型サービスを他市町村の被保険者が利用することは出来ません。

　また上記理由から、本市の被保険者は原則、他市町村の地域密着型サービスを利用することはできません。

　しかしながら、やむを得ない事由があり、市外の地域密着型サービスの利用を希望する場合、「地域密着型サービス事業者（市外）利用申請書」を記入の上、提出してください。

内容を審査し、必要に応じて利用を希望する地域密着型サービスが所在する市町村に指定申請の協議を行います。

やむを得ない事由の例

1. 本市に所在する地域密着型サービスの定員に空きがない場合
2. 利用を希望するサービスが本市に存在しない場合
3. 利用対象者が、その配偶者等からの暴力のため、他市町村に居所を有している場合
4. 利用対象者の心身の状況等によりその事業所を利用する理由がある場合
5. 利用を希望するサービスが、介護保険制度の改正等に伴い地域密着型サービスに位置付けられたサービスであって、改正前から引き続き利用している場合

他市の地域密着型サービスの利用を希望する介護保険被保険者及びその家族、担当のケアマネジャー

申請書に必要事項を記入の上、介護保険課まで提出してください。

地域密着型サービスの市外利用について