本文
ひとり親家庭等医療費支給申請書・各種届出
| ダウンロードファイル |
医療費の申請パソコンで入力される方は、こちらをダウンロードしてください。 ひとり親家庭等医療費支給申請書（白紙）（WORD：26.4KB） 印刷し記入する方は、こちらをダウンロードしてください。 ひとり親家庭等医療費支給申請書（白紙）（PDF：140.1KB） ひと月の医療費（医療機関ごと）が21,000円を超える場合、健康保険組合等への照会のため、申請ごとに委任状が必要となります。 各種届出ひとり親家庭等医療費受給者変更（消滅）届(PDF：85.2KB) 住所、氏名、口座、保険証、その他資格に関することで変更や消滅が生じた場合は、こちらの様式をご利用ください。（保険証の変更の場合は、保険証の写しを添付してください。） ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書(PDF：56KB) 受給者証を紛失、破損された場合は、こちらの様式をご利用ください。 （注意）新たに資格を申請する場合は、窓口にてお手続きください。 |
|---|---|
| 内容 |
ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。 注意事項
|
| 関連ページ | ひとり親家庭等医療費助成制度 |
| お問い合わせ | 子育て支援課給付担当 〒365-8601 埼玉県鴻巣市中央1-1（新館1階） 電話：048-541-1321 ファックス：048-542-9818 |
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）