送付先登録依頼書

介護保険、後期高齢者医療または健康づくり（健診受診券・予防接種のみ）に関する郵便物を被保険者住所以外へ送付を希望される場合や既に登録済の送付先を変更する場合、送付先を終了する場合に提出します。

※介護保険、後期高齢者医療または健康づくり（健診受診券・予防接種のみ）で、送付先を登録（変更・終了）するものに○をつけて下さい。

1. 介護保険、後期高齢者医療または健康づくり（健診受診券・予防接種のみ）に関する郵送物を住所で受け取ることができない場合やご家族が受け取りを希望される場合
   例）本人に文書管理能力がない、本人が施設に入所した場合
2. 送付先を変更する場合
3. 送付先を終了する場合

本人による申請の場合

1. 本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）

代理人による申請の場合

1. 代理権確認書類（被保険者の介護保険証等）
2. 代理人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）

介護保険課　介護推進担当
国保年金課　後期高齢者医療・年金担当
健康づくり課　健康増進担当

吹上支所　福祉グループ
川里支所　福祉グループ

郵送可

注釈）郵送の場合、申請に必要なもののコピーを添付してください。
健康保険証のコピーを添付する場合は、「記号、番号、保険者番号」が見えないよう、マスキングして添付してください。

介護保険課介護推進担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1（新館1階）
電話：048-541-1321
ファックス：048-541-1328

国保年金課後期高齢者医療・年金担当、健康づくり課 健康増進担当でも承ります。