介護保険福祉用具購入費支給申請書

介護保険の要介護・要支援の認定を受けている人が以下の福祉用具を購入した時、給付の対象となります。

1. 腰掛便座・ポータブルトイレ
2. 入浴補助用具（シャワーチェアー、浴槽用手すり等）
3. 自動排泄処理装置の交換可能部品
4. 簡易浴槽
5. 移動用リフトの吊り具
6. 排せつ予測支援機器
7. 固定用スロープ
8. 歩行器
9. 歩行補助つえ　　　（7～9は貸与と購入の選択が可能）

（注釈）都道府県の指定を受けた事業者（特定福祉用具販売事業者）以外の事業者で購入した場合、給付の対象とはなりませんのでご注意ください。

1. 福祉用具購入に係る領収書
2. 購入した福祉用具のカタログ
   （以下は受領委任払い制度を利用する場合に必要になります。）
3. 介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状（受領委任払い制度を利用する場合）
4. 鴻巣市長あての請求書（受領委任払い制度を利用する場合）