ケアプラン作成依頼（変更）届出書の提出

令和4年4月1日より、本市における「暫定ケアプランの取扱い」が変わります。

　令和4年4月1日からの取扱いについては以下の「暫定ケアプランの取扱いについて」、及び「暫定ケアプランの取扱いフロー」を必ずご確認ください。また、これに伴い、「介護保険サービス暫定利用届出書」を廃止し、「居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の様式を変更します。

暫定ケアプランの取扱いについて（令和4年4月1日より適用）（PDF：272.6KB）

暫定ケアプランの取扱いフロー（令和4年4月1日より適用）（PDF：152.7KB）

＜令和6年4月1日より適用の様式＞

居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 （Excel：33KB）

居宅介護(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 （PDF：122KB）

居宅届記入例 （Excel：32KB）

注釈）介護サービスを利用する方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターと契約を締結した際に使用する届出書になります。
注釈）両面を印刷していただいたうえで、ご利用ください。
注釈）提出時の必要書類については、「暫定ケアプランの取扱いについて」をご確認ください。

注釈）事業所が変更になった場合や、一部委託先が追加、変更、廃止になった場合にも提出が必要です。

注釈）事業対象者から要支援になった場合には、改めて届出を提出する必要はありません。(逆の場合も同様)

注釈）小規模多機能型居宅介護事業所の利用者が要支援から要介護になった場合には、再度届出が必要です。(逆の場合も同様）