認定調査票等の写しが必要な方

◆窓口◆
　介護保険課、吹上・川里支所

◆注意事項◆
　・市の保有個人情報を提供するため、利用目的が限定されます。また、手続きに時間を要するため、申請日の当日には提供できません。
　・実費として、コピー代（1枚10円）及び郵送料（郵送希望の方）がかかります。

　■提供日数■
　・介護保険課窓口にて手続き及び提供の場合：翌日（平日）の13時以降
　・吹上、川里支所窓口にて手続き及び提供の場合：1週間程度
　・郵送での手続き及び提供の場合は、2～3週間程度

　※事業所等につきましては、お問い合わせください。

◆介護老人福祉施設への入所申込みにあたり、施設へ提出するために必要な場合◆

【家族等が手続きをする場合】

・要介護認定等に係る保有個人情報の提供申出書
・被保険者本人、申出者の身分証明確認のできるもの
　（詳しくは下記の身分確認方法をご覧ください）

◆居宅介護支援事業所等が居宅介護サービス計画等の作成等に必要な場合◆

【事業所等が手続きをする場合】

・要介護認定等に係る保有個人情報の提供申出書（事業者等）
・申出者の身分証明確認のできるもの
　（詳しくは下記の身分確認方法をご覧ください）

●被保険者本人
・介護保険被保険者証（介護保険証）
・健康保険被保険者証（健康保険証）
・後期高齢者医療被保険者証など

●申出者（公的機関発行の顔写真付き身分証明書）
・マイナンバーカード
・運転免許証
・介護支援専門員証など
※顔写真付き身分証明書をお持ちでない方は、公的機関発行身分証明書2点