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こどもの医療費支給申請書・各種届出
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医療費の申請パソコンで入力される方は、こちらをダウンロードしてください。 印刷して記入される方は、こちらをダウンロードしてください。 ひと月の医療費(医療機関ごと)が21,000円を超える場合、健康保険組合等への照会のため、申請ごとに委任状が必要となります。 各種届出出生、転入等の理由で受給資格が生じた場合は、こちらの様式をご利用ください。受給資格発生日から15日以上経過して届出を行った場合、受給資格取得日は遡らず、申請日から受給資格発生となりますのでご注意ください。 こどもの医療費受給資格内容変更(消滅)届(PDF:84KB) 住所、氏名、口座、保険証、その他資格に関することで変更や消滅が生じた場合は、こちらの様式をご利用ください。(保険証の変更の場合は、保険証の写しを添付してください。) 受給者証を紛失、破損された場合は、こちらの様式をご利用ください。 |
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内容 |
ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。 注意事項
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関連ページ | こどもの医療費助成制度 |
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