中学3年生インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書

鴻巣市中学3年生インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(様式第1号)（PDF：108.4KB）

この申請書は、市内各中学校および教育委員会学校支援課にて配布しています。

こちらからダウンロードして使用することもできます。両面印刷ができない場合は、「おもて面」「うら面」をそれぞれ印刷して2枚で提出してください。

インフルエンザ予防接種費用助成金事業を次のとおり実施します。

制度の内容

1. 接種対象者は中学3年生とする。
2. 接種対象者1人につき1回を限度とする。
3. 助成金の額は4,000円を上限とする。但し、支払った額が上限に満たない場合は、支払った額を助成金の額とする。
4. 助成対象とする接種期間は10月1日から1月31日までとする。
5. 申請期限は2月末日とする。
6. 接種後の償還払いとする。（一旦窓口で接種費用の全額を支払後、市に申請することで後日、（3）の額を上限に給付が行われます）
7. 国及び地方公共団体等の法令等により助成を受けている場合は、本事業による助成額から減額する。（お勤めの会社や健康保険組合等の助成は除く）

申請方法

「鴻巣市中学3年生インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（様式1号）」に必要事項を記載の上、領収書（原本）を裏面に貼付し在籍する中学校に提出してください(鴻巣市立中学校在籍の場合）。但し、領収書にて次の《確認を要する事項》が確認できない場合は、医療機関にて追記・押印いただくか、接種済証や母子手帳の写し等を併せて添付し、5項目すべてを確認できるようにしてください。また、振込先確認のため「通帳又はキャッシュカード」の写しを同じく裏面に貼付してください。

《確認を要する事項》

1. 接種者
2. 医療機関
3. 予防接種の種類（インフルエンザ予防接種と確認できるもの）
4. 費用
5. 領収日（接種日）

領収書が添付されていても上記5項目が確認できない場合には助成金は交付できません。

その他

1. 領収書を含め、提出された書類は返却できません。
2. 私立中学校・県立中学校等、鴻巣市立中学校以外に在籍の場合も対象となります。申請書は下記担当窓口まで直接お持ちください。
3. 鴻巣市立中学校に在籍していて事情により中学校へ申請書を提出できない場合は、下記担当窓口まで直接お持ちください。