様式第6号(第13条関係)

鴻巣市木造住宅耐震改修助成金請求書
年　　月　　日　
　(あて先)鴻巣市長
住所　　　　　　　　　　　　
適合者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　鴻巣市木造住宅耐震改修助成事業要綱第13条第1項の規定により、次のとおり請求します。

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　振込先口座
金融機関名	銀行　
金庫　
農協　	本店　
支店　
支所　	
口座の種類	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

注　1　フリガナは、必ずご記入ください。
　　2　預金口座は、適合者本人の名義の口座に限ります。
　　3　郵便局への振込みはできません。