様式第1号(第9条関係)

鴻巣市木造住宅耐震改修助成申請書
年　　月　　日　
　(あて先)鴻巣市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　耐震改修の助成を受けたいので、鴻巣市木造住宅耐震改修助成事業要綱第9条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、本申請の審査に必要があるときは、市税の滞納の有無について、調査することに同意します。
住宅の所在地	　	
　	　	
住宅の種類	　　1　戸建て住宅　　2　戸建て併用住宅　　3　長屋住宅	
住宅の構造	　　　　　　　　木造　　　階建て	
第7条各号の適用区分	　　□(1)　　　□(2)　　　□(3)
　　該当者氏名
　　生年月日