様式第3号(第8条関係)

鴻巣市木造住宅耐震診断完了報告書
年　月　日　
　(あて先)鴻巣市長
住所　　　　　　　　　　　　
適合者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで助成金の交付決定通知を受けた耐震診断が完了したので、鴻巣市木造住宅耐震診断助成事業要綱第8条の規定により、次のとおり報告します。

1　住宅の所在地

2　耐震診断完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日

3　添付書類　　□　平面図及び写真等による耐震診断報告書
　　　　　　　　□　耐震診断を行った建築士に係る建築士免許証の写し
　　　　　　　　□　耐震診断に係る契約書の写し