様式第1号(第6条関係)

鴻巣市木造住宅耐震診断助成金交付申請書
年　　月　　日　
　(あて先)鴻巣市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　耐震診断の助成を受けたいので、鴻巣市木造住宅耐震診断助成事業要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、本申請の審査に必要があるときは、市税の滞納の有無について、調査することに同意します。
建築物概要	所在地	　	
	用途	□　戸建て住宅　□農家住宅　□二世帯住宅
□　併用住宅	
	構造	□　在来軸組工法　　□　枠組壁工法	
	規模	地上　　階建　　　延べ面積　　　　　m2	
	建築年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	□　固定資産評価額証明書　　　□　市長が必要と認める書類
□　住民票の写し