様式第７号（第７条関係）
（表面）
社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）

年　　月　　日　

　（宛先）鴻巣市長

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

　社会福祉法人の合併の認可を受けたいので、社会福祉法第５０条第３項の規定により、次のとおり申請します。
合併する理由	　	
合併により消滅する法人の名称	　	
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな	　	
	法人の名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

（裏面）

合　併　後　存　続　す　る　法　人	資産	純資産
⑤－⑥	内　訳	
			社会福祉事業財産	③
公益事業
用財産	④
収益事業
用財産	⑤
財産計
①＋②＋③＋④	⑥
負債	
			①
基本財産	②
その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役　　員　　等	　	理事監事評議員
の別	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉
法人の代表者
への就任状況	
						事業
経営
識見	地域
福祉
関係者	管理者	事業
識見	財務
管理
識見		
											有無	法人名	
		引き続き役員等となる者		　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
		新たに役員等となる者	　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　		　	　	　	　	　	　	
（添付書類）
１　社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに規定する書類
２　その他市長が必要と認める書類