変更後の使用目的に係る資料
（法第１３条第２項に係る農用地区域からの除外）
事案番号	
	   事    業
   計 画 者	住所	 職
 業	
	
			氏名			

事業計画

	　 転用目的
   （用途）	
	権利移転を伴う場合は、その内容	

　 工事等の
　 概　　要
		 　　所要面積	　工期（　～　）	　 備　　考	
		  土地造成	     　　      ㎡			
		  建 築 物	   　    　    ㎡			
		  そ の 他	 　        　  ㎡			
	   取 水 ・
   排水計画	  取水方法		接続している
道路等の状況	
	
		排水処理方法				

関係する
農地等の
概    要
※１
	
　　　所　　在　　地
　　（大字、字、地番）	  地 目	 面積

（㎡）	 利用

 状況	  所有者

  氏  名	 耕作者

 氏  名	  備   
  考	
		 登
 記	 現
 況						

									
									
	　　計　　　　㎡（田　　　　㎡、畑　　　　㎡、樹園地　　　　㎡、その他　　　㎡）	
当該土地を選定した
理由及び
選定の経過	
　（必要に応じ、「別紙」として詳しく記述すること。）

法第１３条第２項各号の要件を満たすと判断できる理由	
  （農業振興地域の整備に関する法律第１３条第２項各号の要件を満たすと判断でき
　　る理由を記述する。又は、要件を満たすと判断できる根拠資料を添付する。）
	
当該土地に関係する
土地改良
事業等の
概要※２	地区名
	事　業　名
	全体実施年度
	事業内容、事業量
          （ha）	全体受益面積
      （ha）	うち当該計画地の
受益        （ha）	

	

	

	

 関係法令
 に基づく
 許認可等	　　農　地　法　　　条の許可
    都市計画法　　　条の許可
    その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　
※１：農用地区域外の土地がある場合には、それも含む（備考欄にその旨を記入する）。
　※２：施行中及び現在計画中のものを含む。
〈添付図面等〉
１　１万分の１程度の図面に除外予定区域及び関連土地改良事業の受益区域を明示したもの
２　公図に除外予定区域を明示したもの
３　事業計画図
４　土地改良事業等の受益地を含む場合には、土地改良区等の意見書の写し
５　その他必要な資料