様式第2号(第5条関係)

鴻巣市資源集団回収事業報奨金交付申請書

令和４年　　月　　日

　(宛先)鴻巣市長

申請者	住所　
団体名　
代表者氏名　　　　　　　
電話番号　	

　鴻巣市資源集団回収事業実施要綱第5条の規定により、次のとおり報奨金の交付を申請します。

　　　　　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　　　　回収重量×3円(10円未満端数切捨て)
回収重量	新聞紙	kg	
	雑誌	kg	
	段ボール	kg	
	牛乳パック	kg	
	布類	kg	
	空き瓶(カレット)	kg	
	空き缶(スチール)	kg	
	空き缶(アルミ)	kg	
報奨金振込先金融機関名等	金融機関名	銀行
信用金庫
農協	　支店・支所	
			口座番号	普・当	
	フリガナ
口座名義人		　	　	
※　添付書類　鴻巣市資源集団回収事業受領書