重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)

重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)の詳細
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重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)(WORD:44KB)

重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)(PDF:97.8KB)

重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)【記入例】(WORD:48KB)

重度心身障害者医療費請求書(後期高齢者医療制度加入者用)【記入例】(PDF:174KB)

内容

重度心身障害者医療費を請求する際に必要な請求書です。

領収書の原本を添付して、市役所障がい福祉課または各支所福祉グループ・市民センター・市民サービスコーナー・各公民館へ提出してください。

備考

詳細は関連ページをご覧ください。

関連ページ

重度心身障害者医療費の助成

お問い合わせ 障がい福祉課障がい福祉担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階)
電話:048-541-1321
ファックス:048-541-1328
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更新日:2021年10月29日