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委任状・同意書

ページID:0007457 更新日:2023年2月28日更新 印刷ページ表示

委任状について

15歳までの方は原則、接種の際に保護者の同伴が必要となります。事情により、保護者以外の代理の方が同伴される場合は、委任状を作成し、接種の際に医療機関に提出してください。なお、予防接種法における保護者とは、親権を行う方をいいます。 

1.対象

 生後6か月から15歳までの方

2.委任状様式

 委任状(PDF:79.6KB)

 

同意書について

16歳及び17歳の方が保護者の同伴無しで接種を受ける場合、万が一アナフィラキシーなどの重篤な副反応などが生じた際に、必要な応急処置、救命処置などを行うために保護者の同意が必要ですので、同意書を持参してください。

1.対象

 16歳及び17歳の方

2.同意書様式

 同意書(PDF:118.5KB)

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