ひとり親家庭等医療費支給申請書・各種届出
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医療費の申請パソコンで入力される方は、こちらをダウンロードしてください。 ひとり親家庭等医療費支給申請書(白紙)(WORD:26.4KB) 印刷し記入する方は、こちらをダウンロードしてください。 ひとり親家庭等医療費支給申請書(白紙)(PDF:140.1KB) ひと月の医療費(医療機関ごと)が21,000円を超える場合、健康保険組合等への照会のため、申請ごとに委任状が必要となります。 各種届出ひとり親家庭等医療費受給者変更(消滅)届 (PDF:85.2KB) 住所、氏名、口座、保険証、その他資格に関することで変更や消滅が生じた場合は、こちらの様式をご利用ください。(保険証の変更の場合は、保険証の写しを添付してください。) ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書 (PDF:56KB) 受給者証を紛失、破損された場合は、こちらの様式をご利用ください。 (注意)新たに資格を申請する場合は、窓口にてお手続きください。 |
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内容 |
ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。 注意事項
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お問い合わせ |
子育て支援課給付担当 〒365-8601 埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階) 電話:048-541-1321 ファックス:048-542-9818 メールフォームでのお問い合わせ |
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更新日:2022年9月21日