ひとり親家庭等医療費支給申請書・各種届出

ひとり親家庭等医療費支給申請書・各種届出の詳細
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医療費の申請

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ひとり親家庭等医療費支給申請書(白紙)(WORD:26.4KB)

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ひとり親家庭等医療費支給申請書(白紙)(PDF:140.1KB)

医療費支給申請書の記入見本(PDF:279.1KB)

委任状(高額医療費照会用)(PDF:59.5KB)

ひと月の医療費(医療機関ごと)が21,000円を超える場合、健康保険組合等への照会のため、申請ごとに委任状が必要となります。

高額の医療費を申請される方へ (PDF:200.3KB)

各種届出

ひとり親家庭等医療費受給者変更(消滅)届 (PDF:85.2KB)

住所、氏名、口座、保険証、その他資格に関することで変更や消滅が生じた場合は、こちらの様式をご利用ください。(保険証の変更の場合は、保険証の写しを添付してください。)

ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書 (PDF:56KB)

受給者証を紛失、破損された場合は、こちらの様式をご利用ください。

(注意)新たに資格を申請する場合は、窓口にてお手続きください。

内容

ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。

注意事項

  • 申請書に必要事項を記入又は入力の上、担当窓口などへご提出又は郵送してください。
  • 手続きや申請書の記入方法等、不明な点がありましたら、利用前に担当窓口にご確認ください。
  • 以上の注意事項が守られていない場合や、印刷が不鮮明な場合、また、ご利用されるパソコンの環境等により、市が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入していただく場合がございますのでご了承ください。
  • 制度について詳しく知りたい方は、下記の関連ページをご覧ください。
関連ページ

ひとり親家庭等医療費助成制度

お問い合わせ 子育て支援課給付担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階)
電話:048-541-1321
ファックス:048-542-9818
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更新日:2021年6月22日