新型コロナワクチン関係様式

新型コロナワクチン関係様式の詳細
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委任状(PDF:79.6KB)

新型コロナワクチン予防接種に保護者が同伴できない場合に必用です。予防接種法上の保護者は親権を行う方を指します。
対象:5歳から15歳までの方

 

同意書(PDF:118.5KB)

未成年の方が保護者の同伴無しで接種を受ける場合、万が一アナフィラキシーなどの重篤な副反応などが生じた際に、必要な応急処置、救命処置などを行うために保護者の同意が必要です。
対象:16歳から17歳までの方

 

転入者用申請書(1~3回目接種用)(PDF:95.5KB)

転入者用申請書(4回目接種用)(PDF:197.7KB)

転入前の市区町村で発行された接種券は使用できませんので、鴻巣市が発行する接種券が必要です。
対象:1~3回目接種を完了していない転入者、4回目接種対象の転入者

 

住所地外接種届申請書(PDF:96.6KB)

鴻巣市に住民登録がない方が、事情により鴻巣市内の医療機関で接種を希望する場合に提出が必要です。

関連ページ

鴻巣市ワクチン接種情報特設サイト

お問い合わせ 新型コロナウイルスワクチン接種推進チーム
〒365-0032
埼玉県鴻巣市中央2-1(鴻巣保健センター内)
電話:048-543-1561
ファックス:048-543-5749
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更新日:2022年4月1日