〔様式例〕

処分等を求める申出書

年　　月　　日

（宛先）

住　　所
申出者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

処分等を求めたいので、鴻巣市行政手続条例第３４条の３の規定に基づき、次のとおり申し出ます。

　１　申出をする者の氏名又は名称及び住所又は居所
　　　上記のとおり。

２　法令に違反する事実の内容
　

３　処分又は行政指導の内容

４　処分又は行政指導の根拠となる法令の条項
　

５　処分又は行政指導がされるべきであると思料する理由
　

６　その他申出の参考となる事項