第三者の行為による被害届等の申請書類

第三者の行為による被害届等の申請書類の詳細
ダウンロードファイル

 「第三者の行為による被害届等の申請書類」を、インターネットを通じてご自宅のパソコンからダウンロードし、印刷して使用することができます。
 ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。

注意事項

  • 申請書などの提出は、インターネット上では行えません。必要事項を記入の上、担当窓口へご提出又は郵送してください。
  • 申請書等を印刷する用紙は、A4サイズの白色の用紙をご用意ください。なお、感熱紙や使用済み用紙の裏面等は使用しないでください。
  • 印刷には黒インクをご使用ください。
  • 様式の文字・字句等に変更を加えての利用はしないでください。
  • 手続きや申請書の記入方法等、不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口にご確認ください。
  • 以上の注意事項を守られていない場合や、印刷が不鮮明な場合、また、ご利用されるパソコンの環境等により、市が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入していただく場合がございますのでご了承ください。

第三者の行為による被害届(PDF:99.6KB)

個人情報の取り扱いに関する同意書(PDF:107.8KB)

事故発生状況報告書(PDF:100.9KB)

念書(PDF:70.2KB)

誓約書(PDF:79.7KB)

人身事故証明書入手不能理由書(PDF:219.3KB)

 

任意保険等の損害保険会社等が、被害者に代わりに市へ届出を行う場合は、次の書類をご利用ください。

第三者行為による傷病届(損害保険会社様式)(PDF:87KB)

同意書(損害保険会社様式)(PDF:120.2KB)

事故発生状況報告書(損害保険会社様式)(PDF:128.4KB)

交通事故証明書入手不能理由書(損害保険会社様式)(PDF:51.4KB)

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お問い合わせ 国保年金課国保給付担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階)
電話:048-541-1321
ファックス:048-542-9818
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更新日:2019年9月20日