高額な医療費を支払うとき(国民健康保険高額療養費)

高額療養費とは、医療機関や薬局の窓口で支払った一部負担金が1か月で自己負担限度額を超えたときに、その超えた金額を支給する制度です。

自己負担額の計算方法

  • 月ごと(月初から月末まで)の受診について計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。ただし、同じ医療機関でも歯科は別計算です。また、外来・入院も別計算となります(院外処方せんによる調剤は合算)。
  • 入院時食事自己負担額や室料、差額ベッド代等の保険適用外のものは計算の対象になりません。
  • 以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。
  1. 70歳未満の方は、1つの医療機関で、1か月単位で計算した自己負担額が21,000円以上のものが合算対象となります。
  2. 70歳以上の方は、計算した自己負担額のすべてが合算対象となります。

70歳未満の方の自己負担限度額

70歳未満の自己負担限度額(月額)
区分 自己負担限度額(3回目まで) 自己負担限度額(4回目以降)
ア:年間所得901万円超

252,600円+
(医療費の総額-842,000円)の1%

140,100円
イ:年間所得600万円超900万円以下

167,400円+
(医療費の総額-558,000円)の1%

93,000円
ウ:年間所得210万円超600万円以下 80,100円+
(医療費の総額-267,000円)の1%
44,400円
エ:年間所得210万円以下 57,600円 44,000円
オ:住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

年間所得とは、総所得金額等から基礎控除額330,000円を差し引いた額です。

注意:自己負担額の合計が、自己負担限度額を超えないと高額療養費の支給額は発生しません。

高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12か月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
ただし、70歳以上の被保険者との混合世帯の場合で、外来のみで高額療養費の支給があった場合は回数に含まれません。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額) 平成30年7月まで
区分 外来(個人単位)の限度額 外来+入院(世帯単位)の限度額
現役並み所得者 57,600円

80,100円+
(医療費の総額-267,000円)の1%

一般 14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
(多数回44,400円)

低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

 

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額) 平成30年8月から
区分 外来+入院(世帯単位)の限度額 外来+入院(世帯単位)の限度額(4回目以降)
現役並み所得3

252,600円+
(医療費の総額-842,000円)の1%

140,100円
現役並み所得2

167,400円+
(医療費の総額-558,000円)の1%

93,000円
現役並み所得1 80,100円+
(医療費の総額-267,000円)の1%
 
44,400円

 

区分 外来(個人単位)の限度額 外来+入院(世帯単位)の限度額
一般 18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
(多数回44,400円)

低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

注意1:年間上限は8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
注意2:現役並み所得とは、高齢受給者証に一部負担割合が3割と表示された人がいる世帯です。
注意3:多数回とは過去1年間に世帯の限度額を3回以上負担している場合です。

70歳以上の方の区分について

70歳以上の方の区分については、次のとおりです。

70歳以上の方の区分
区分 対象者
現役並み所得3 同一世帯内に70歳以上の国保加入者で、住民税課税所得が690万円以上の人がいる場合。
現役並み所得2 同一世帯内に70歳以上の国保加入者で、住民税課税所得が380万円以上の人がいる場合。
現役並み所得1 同一世帯内に70歳以上の国保加入者で、住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合。
一般 現役並み所得3、現役並み所得2、現役並み所得1、低所得2及び低所得者1以外の場合。
低所得2 同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、低所得1以外の場合。
低所得1

同一世帯の世帯主と、国保被保険者の全員が住民税非課税の人で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる場合。

注意:現役並み所得2及び1の方でも、申請により一般となる場合があります。詳細は下記のリンク先を参照ください。
 

国民健康保険高齢受給者証について

【注意】税の申告はお済でしょうか

限度額の区分を判定するために、世帯主及び国民健康保険に加入している16歳以上の方の所得の申告が必要となります。収入がなかった方や家族の扶養となっている方も必要です。
ただし、年金や給与などの収入がわかる資料が市に提出されている方は除きます。
なお、同じ世帯に未申告の方がいた場合、高額療養費は一番高い所得区分での判定となります。
また、一番高い所得区分で判定された後でも、申告をしていただくことによって、正しい所得区分で再度判定します。

申請方法

高額療養費に該当される世帯には、診療月の概ね3か月後に、国保年金課からハガキまたは封書が送付されますので、国民健康保険証、通知文書、振込口座の分かるものを持参し申請してください。
社会保険等の健康保険に加入の方は、加入の健康保険組合にお問い合わせください。

平成28年1月1日より個人番号(マイナンバー)制度が開始されたことに伴い、国民健康保険の手続きには、原則として個人番号(マイナンバー)が必要となります。上記必要書類に加え、次の1及び2の書類をお持ちください。

1.来庁者の本人確認ができる顔写真付き書類

運転免許証、パスポート、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障がい者手帳など1点。
これらの書類をお持ちでない場合は、官公署から発行された書類その他これに類する書類で、氏名・生年月日・住所などの記載があるもの2点以上(健康保険証、年金手帳、預金通帳など)が必要です。

2.世帯主と手続きが必要な人全員の個人番号が確認できる書類

個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号付き住民票の写しなど

この記事に関するお問い合わせ先
国保年金課国保給付担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階)
電話:048-541-1321
ファックス:048-542-9818
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更新日:2018年7月2日