ひとり親家庭等医療費支給申請書

ひとり親家庭等医療費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

ひとり親家庭等医療費支給申請書(入力フォーム)(WORD:42.9KB)

パソコンで入力される方は、こちらをダウンロードしてください。

ひとり親家庭等医療費支給申請書(白紙)(WORD:26.4KB)

印刷し記入する方は、こちらをダウンロードしてください。

(用紙の色は白でも構いません。)

内容

「ひとり親家庭等医療費支給申請書」をインターネットを通じてご自宅のパソコンからダウンロードし、印刷して使用することができます。

ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。

注意事項

  • 申請書に必要事項を記入又は入力の上、担当窓口などへご提出又は郵送してください。
  • 手続きや申請書の記入方法等、不明な点がありましたら、利用前に担当窓口にご確認ください。
  • 以上の注意事項が守られていない場合や、印刷が不鮮明な場合、また、ご利用されるパソコンの環境等により、市が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入していただく場合がございますのでご了承ください。
  • 制度について詳しく知りたい方は、下記の関連ページをご覧ください。
関連ページ

ひとり親家庭等医療費助成制度

お問い合わせ 子育て支援課給付担当
〒365-8601
埼玉県鴻巣市中央1-1(新館1階)
電話:048-541-1321
ファックス:048-542-9818
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更新日:2019年6月10日