「こどもの医療費支給申請書」を、インターネットを通じてご自宅のパソコンからダウンロードし、印刷して使用することができます。

ご利用にあたっては，あらかじめ下記の注意事項をご確認いただいた上で、ご利用ください。

[注意事項]

• 申請書等の提出は、インターネット上では行えません。必要事項を記入のうえ、担当窓口等へご提出又は郵送してください。
• 申請書等を印刷する用紙は、A4サイズの白色の用紙をご用意ください。なお、感熱紙、使用済み用紙の裏面等は使用しないでください。
• 印刷には黒色インクをご使用ください。
• 様式の文字・字句等に変更を加えての利用はしないでください。
• 申請書等は、制度の改正等により変更される場合がありますので、最新のものをご利用の都度ダウンロードしてご利用ください。
• 申請書の記入例もあわせてご覧ください。
• 手続きや申請書の記入方法等、不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口にご確認ください。
• 以上の注意事項を守られていない場合や、印刷が不鮮明な場合、また、ご利用されるパソコンの環境等により、市が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入していただく場合がございますのでご了承ください。

こどもの医療費支給申請書ダウンロード(PDF形式　約131KB） 
※入力保存可能です

記入例(PDF形式 約40KB) 

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